이상심리와 치료 2강. 가장 흔한 두 가지
항우울제가 듣는다는 사실은 우울증의 원인이 세로토닌 부족이라는 것을 증명해 주지 않습니다.
풀고 시작
흔하다는 말의 무게
우울과 불안이 흔하다는 말은 위로처럼 들리지만, 실제로는 규모의 문제입니다. 2021년 국내 정신건강실태조사에서 우울장애의 평생 유병률은 약 7.7%, 불안장애는 약 9.3%로 보고됐습니다. 열 명 남짓 모인 방이라면 살면서 한 번은 이 진단 기준에 닿는 사람이 한 명쯤 있다는 뜻이죠.
그럼 슬픔과 우울증은 무엇이 다를까요. 강도가 아니라 지속과 기능입니다. 주요우울장애는 우울한 기분이나 흥미와 즐거움의 상실 가운데 최소 하나를 포함해 아홉 가지 증상 중 다섯 가지 이상이 2주 넘게 이어지고, 그것이 일상 기능을 무너뜨릴 때 고려됩니다. 불안장애도 마찬가지입니다. 발표 전에 떨리는 것은 정상 반응이고, 그 떨림 때문에 발표가 있는 직무를 피해 진로를 바꾸기 시작하면 다른 이야기가 됩니다. 공황장애, 범불안장애, 사회불안장애가 각기 다른 진단인 이유도 불안이 향하는 대상과 형태가 다르기 때문입니다.
화학적 불균형이라는 짧은 설명
1960년대에 모노아민 가설이 등장한 배경은 흥미롭습니다. 결핵약과 혈압약을 쓰던 환자들에게서 기분 변화가 관찰됐고, 그 약들이 세로토닌과 노르에피네프린에 작용한다는 사실에서 거꾸로 우울증의 원인을 추정한 것이죠. 이 설명은 1990년대에 대중적으로 널리 퍼졌습니다. 짧고, 이해하기 쉽고, 본인 탓이 아니라는 메시지를 주었으니까요.
문제는 증거였습니다. 2022년 조앤 몬크리프 연구진이 세로토닌과 우울증의 관련을 다룬 연구들을 우산 리뷰로 종합한 결과, 세로토닌 농도나 활성의 결핍이 우울증의 원인이라는 일관된 증거를 찾지 못했다고 보고했습니다. 이 논문 자체도 방법과 해석을 두고 반박을 받았으니 최종 판결로 받아들이면 곤란합니다. 다만 분명한 것은 있습니다. 약이 듣는다는 근거와 결핍이 원인이라는 설명은 서로를 지탱해 주지 않습니다. 치료 효과 쪽은 상대적으로 단단합니다. 2018년 랜싯에 실린 시프리아니 연구진의 대규모 네트워크 메타분석은 성인 주요우울장애에서 검토한 항우울제들이 위약보다 낫다는 결과를 냈습니다. 다만 평균적인 효과 크기가 극적이지는 않다는 점, 그리고 중증일수록 위약과의 차이가 커지는지를 두고는 아직 결론이 갈린다는 점도 함께 기억하면 좋겠습니다.
취약성과 스트레스는 곱해집니다
지금 임상이 기대는 틀은 취약성 스트레스 모형입니다. 유전과 기질, 초기 경험이 만든 취약성 위에 생활 스트레스가 얹힐 때 발병 가능성이 올라간다는 구도죠. 더하기가 아니라 곱하기에 가깝습니다. 취약성이 낮으면 큰 스트레스도 견디고, 취약성이 높으면 작은 사건에도 무너질 수 있습니다.
여기서 재현성 이야기를 하나 해야 합니다. 2003년 카스피 연구진이 세로토닌 수송체 유전자의 특정 변이를 가진 사람만 생활 사건 이후 우울증에 잘 걸린다고 보고했고, 이 결과는 유전자와 환경의 상호작용을 보여 주는 상징이 되어 수천 번 인용됐습니다. 그런데 이후 훨씬 큰 표본으로 다시 검증한 연구들에서 이 상호작용은 재현되지 않았고, 2019년에는 우울증 관련 후보 유전자 연구 전반이 대규모 자료에서 지지되지 않는다는 보고까지 나왔습니다. 오늘의 이해는 이렇습니다. 우울증에는 아주 많은 유전 변이가 각각 아주 작게 기여하며, 단일 유전자 스위치는 없습니다.
인지행동치료가 실제로 하는 일
인지행동치료의 출발점은 단순합니다. 사건이 곧바로 감정을 만드는 것이 아니라 사건에 대한 해석이 감정을 만든다는 것이죠. 답장이 없는 메시지 하나를 나는 버려졌다는 결론으로 곧장 잇는 습관을 찾아내고, 그 결론을 명제로 꺼내 놓고 검증합니다. 우울에서는 행동 활성화가 함께 쓰입니다. 기분이 나아지면 움직이겠다는 순서를 뒤집어, 작게라도 움직여서 기분이 따라오게 만드는 방식입니다. 불안에서는 노출이 핵심이고요. 회피가 불안을 유지시키므로, 두려운 상황에 계획적으로 머무르며 예상한 재앙이 오지 않는다는 경험을 쌓습니다.
근거는 꽤 두텁습니다. 다만 여기서도 정직할 부분이 있습니다. 심리치료 연구는 효과가 나온 연구가 더 잘 출판되는 편향에 취약해서, 출판 편향을 보정하면 보고된 효과 크기가 줄어든다는 지적이 반복적으로 제기됐습니다. 효과가 없다는 뜻이 아니라 초기 수치가 과장되어 있었다는 뜻입니다. 이 문제는 4강에서 본격적으로 다룹니다.
도움을 구하는 일에 대하여
이 강의는 진단이 아닙니다. 위 기준을 읽으며 스스로에게 이름을 붙이는 일은 대개 도움이 되지 않습니다. 다만 판단의 기준선 하나는 드릴 수 있습니다. 2주 이상 이어지고 일상 기능이 눈에 띄게 무너진다면, 의지의 문제로 버틸 구간이 아닙니다. 정신건강의학과 외래, 지역 정신건강복지센터, 대학이나 직장의 상담센터가 모두 첫 문이 될 수 있고, 위기 상황에서는 자살예방 상담전화 109로 연결됩니다. 도움을 구하는 일은 약함의 신호가 아니라 흔한 문제에 대한 합리적인 대응입니다.
인출 문제
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